2015年6月の「てんかん研究」に掲載された論文「意識調査からみたてんかん医療の現状と今後のあり方についてI～III」。成人てんかん患者300名に行われたアンケート調査をもとに日本のてんかん患者の受診行動、満足度などが検討され、今後のより質の高い、てんかん医療に向けての提言がなされている（表1）。

そこで、この論文の共著者の1人である、埼玉医科大学名誉学長　山内俊雄先生に、同論文のポイントと、特にてんかん医療に従事する一般診療医の能力向上を図るための「学会認定医制度」（仮）の構想について話を聞いた。

患者の運命は最初の医師で決まる

――アンケート結果で印象的だったのが、「てんかん診療を受けている人の4割以上が最初の医療機関・主治医の下で継続して医療を受け、その7割以上が今後とも同じ主治医の診療を希望している」ことでした。

山内氏　その結果が意味するものは“てんかん医療においては、最初の出会いが大切であり、その人の運命が最初に出会った医師によって決められる”ということです。患者さんの期待を一身に受けるてんかん診療に携わる一般医（主治医）には、その期待に背かぬような質の向上が求められます。

「学会認定医」構想の必要性

――日本てんかん学会が認定している「てんかん専門医」は2015年11月現在で534名ですが、てんかんのプライマリケアを担うには少なすぎますね。

山内氏　現在のてんかん専門医のレベルは端的に言うと、てんかん患者全体の約2割を占める難治性てんかんの治療を担えるものを要求しています。地域格差もあり、診療科では小児科が半数以上を占め偏りがあることから、“てんかん専門医制度”がてんかん医療のすそ野を狭めているとも言えるのです。薬物治療で発作がコントロールできる約8割のてんかん患者さんは一般医が診療するわけですから、日本てんかん学会はそのような第一線で従事している診療医を「学会認定医」と認定し、質の向上と生涯教育に努めるべきだと、以前から訴え^*2、今回の論文にも書かせていただきました。専門医制度改革案として、「学会認定医」の上に「学会専門医」を置く2階建ての仕組みが良いと思います。

現在、2017年に向けた専門医制度改革において、18基本領域＋1領域（総合診療）の関連学会の討議を行っていますが、日本てんかん学会で「認定医」構想はまだ検討されていません。今後の重要課題として問題提起を続けていきたいと思っています。

*2 山内俊雄:日本におけるてんかん学・てんかん医療はどうあるべきか. てんかん研究 26(3):393-402, 2009

「脳波を読む力」を身につける

――現在のてんかんのプライマリケアの現状と課題について。

山内氏　アンケート結果によると、医療上の問題で通院施設を変更する人は約4分の1を占め、それ以外の患者さんは最初に受診したプライマリケア医の診断を元にした治療を継続していることになります。言うまでもないことですが、てんかんは発作型によって効果のある抗てんかん薬の選択が違ってきます。ところが、発作型を正しく判断しなくても薬剤がある程度効くことがあります。そのような場合、より最適な薬剤、より少ない用量で発作がコントロールできるにもかかわらず、最初の判断で選ばれた薬剤が長期にわたって処方され続ける可能性もあるわけです。

意外なことに患者さんの診療科の選択に当たって、発作頻度や治療難易度、罹病期間などはあまり関係がないことも示されました。てんかんは慢性疾患なので、治療成果よりも医師－患者関係が重視される結果だと思われますが、そこには落とし穴があって、実は適切な治療がなされていない場合もあるのです。このような現状を考えれば、最初にてんかん患者さんを診る一般医には、基本的な発作型の判断、適切な薬剤選択ができる能力をぜひとも身に付けてもらう必要があります。その上で薬物治療で発作をコントロールできない難治性てんかん症例に遭遇した場合でも、専門医への紹介がよりスムーズになるはずです。

――具体的に必要な能力とは？

山内氏　てんかんの診断で脳波検査は基本中の基本です。発作型の診断も脳のどこから異常が出ているかで決まります。ところが現在、脳波を読める医師が極めて少なくなってきていることが問題になっています。MRIなどの画像診断が急速に進歩したおかげで、脳波を読まずに画像診断だけで診断してしまう傾向が見られるのです。大学でも脳波の読み方を教える機会が減ってきているようです。日本臨床神経生理学会では、今度の専門医制度改革の中でもう少し脳波を読めるようにしてほしいとの要望を出しています。ですから、もし“認定医制度”ができたとすれば、その要件に“脳波が読めること”は必須です。

――脳波を読めるようにするには？

山内氏　例えば、埼玉医科大学かわごえクリニックでは月に2回、脳波てんかん研究会を開き、学生も交えて、実際に脳波を見ながらのケースカンファレンスを行っています。脳波は、測定しているその時に患者さんが唾を飲み込んだとか、いびきをかいていたなどの状態が全て反映されますが、そのような状態を把握して脳波を読むことがすごく大切なのです。カンファレンスには臨床検査技師も参加しますが、脳波を測定する者と読む者との間にはチームプレーが必要なので、議論を重ねることで、お互いの精度が上がってきます。このような研究会が、地域のてんかんの中核病院を拠点として多く開かれるようになることを期待します。

――チーム医療は大切ですね。

山内氏　多忙な医師一人にできることは限られています。看護師、薬剤師、時には臨床心理士、精神保健福祉士、ケースワーカーなどの医療関係者が協力し合い、包括的なてんかん医療の実現が目指されるべきです。患者さんの満足度を高めるためには、発作の抑制などに加え、今後の見通しや様々な支援、福祉制度などの情報を求めていることもアンケート結果から明らかになりました。その意味では、地域の福祉、行政と連携するシステム作りも必要です。てんかん学確立のためにも認定医制度は必要です。

てんかん学確立のためにも認定医制度は必要

――てんかん医療を担う若手医師育成の課題と社会の偏見について伺います。

山内氏　日本のてんかん医療は、20世紀半ばまでは精神科が担っていました。その後、診断・治療技術が進み、発作のコントロールが可能になり、脳神経外科、小児科、神経内科など多くの診療科が担当する疾患となり、精神科医がてんかん患者さんを診る機会が減ってきました。精神科の敷居が高いこともあり、多くの患者さんはよほどのことがないと、大学病院やてんかんセンターには足を運びません。

一方、脳神経外科では救急医療や手術を担当しますので、てんかん患者さんに接する機会は多くなります。近年のてんかんの脳外科手術治療の進歩は目覚ましいのですが、残念ながら脳神経外科の領域の中でてんかんはマイナーな位置づけです。一方、北米では神経内科がてんかん医療の主体です。ところが日本の神経内科のてんかん医療の位置づけがあまり大きくなかったという歴史もあって、日本のてんかん医療の診療体制はシステム的にうまくいっていません。

私は、診療科の垣根を越えた“てんかん学”が大学の講座に設けられることを望んでいます。先ほど述べた“学会認定医制度”が実現すれば、てんかんのプライマリケアへの関心も高まり、大学も対応していかざるを得なくなると思います。若い時期にてんかん患者さんを担当して勉強すれば、てんかんは脳科学ですので、その面白さに必ず気づくはずです。そのためにも“てんかん認定医”は必要だと強調したいですね。

一般の人たちのてんかんに対する偏見については、日本てんかん協会が長年その問題に関わってきました。私も過去に学校や養護学級の先生、医学部の学生などを対象にアンケート調査をしたことがあります。そこで得られた結論は、てんかんに理解を示すのは、実際にてんかん患者さんと知り合いであったり、発作を見た経験がある人たちで、逆に拒否感を示すのはてんかん患者さんを実際に見たこともなく、発作がどんなものかも知らない人たちでした。

疾患を隠さない態度が社会を変える

――疾患への無理解が問題ですね。

山内氏　私はてんかん協会の講演などでは、“自宅にこもったりせずに、自分の姿をどんどん見せましょう”とよく話しています。日本の社会も最近は車椅子の人がバスや電車に普通に乗れるようになってきました。あんな風に自分の姿を見せることは大切なことだと思います。

私は2年に一度、てんかん協会の千葉県支部の方たちと一緒に施設にいるてんかんの子どもたちをサイパンに連れて行きます。重複障害の子が多く、車椅子が必要な子もいますが、飛行機に初めて乗り、明るい太陽の下で泳いだり、遊んだりすることで“この子はこんなこともできるんだ”と驚きの発見をすることもしばしばです。その旅行中、たくさんの人の前で発作を起こすこともあるのですが、特に問題になることはありません。周りの人たちも手伝ってくれます。このような積み重ねが社会から偏見を払拭していくことにつながっていくと信じています。日本の社会も徐々にではありますが、そういう社会になりつつあると私は思います。

※この記事は株式会社ライフ・サイエンス「MEDICAMENT NEWS」第2218号（2016年1月5日）掲載誌面をもとにQLifePro編集部で一部再構成したものです。