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痛みの早期治療が“痛みの悪循環”の発生を防ぐ

「慢性疼痛は複雑に絡みあった糸のようなもの。時間が経てば経つほど、痛みの元は多岐にわたり、治療が難しくなります」と住谷先生。

その1つにいわゆる“痛みの悪循環”がある。外傷などによる炎症性疼痛がきっかけとなり、交感神経が興奮。血管の収縮に伴う虚血痛や筋肉の攣縮痛がおこるだけでなく、組織の酸素欠乏状態で、発痛物質や痛みを起こす代謝産物が蓄積し、痛みを増幅させていく。

「こうした悪循環を防ぐためにも、どれだけ早期に積極的な治療ができるか、また、一時的な痛みの消失で患者さんが治療を中断しないよう、患者さんの継続治療のモチベーションを保ち続けられるかが重要です」（住谷先生）

加えて、住谷先生は遷延性の術後痛や複合性局所疼痛症候群（Complex regional pain syndrome）のリスクも指摘する。複合性局所疼痛症候群は、骨折、捻挫、打撲などの外傷をきっかけとして、慢性的な痛みと浮腫、皮膚温の異常、発汗異常などの症状を伴う難治性の慢性疼痛症候群で、かつてはRSD（反射性交感神経ジストロフィー）やカウザルギーと呼ばれていたが、2005年に呼称を統一した。住谷先生は、このCRPSを視覚情報系と身体感覚系の統合する脳での神経系の統合不全が原因と考え、鏡を使った神経リハビリテーションなどの治療を行っている。

問診などを通して患者のADLやQOLの状態を見極める

痛み治療に必要なことについて、早期におけるヒアリングと患者と治療目標をしっかりと設定する重要性の2点を挙げた。「患者さんから“いつから”“どのような状況で”“どんな痛み”なのか？など、詳しくヒアリングし、痛みの原因がどこにあるのかをしっかりと見極める必要があります」

とはいうものの、初診の患者の多くは急性痛を治すことを求めるケースが多く、どうしても詳しいヒアリングは２回目以降になりがちだ。また、そこで、「痛みが消失したから」と受診を中断してしまうケースも少なくない。

「患者さんの治療モチベーションを保つためには、しっかりと患者-医師間で治療目標を話し合うことも重要です。“痛みを和らげましょう”だけでなく“痛みを和らげて●●できるようにしましょう”など、より患者さんの側に立った治療目標の設定が望ましいです」（住谷先生）

前出の「慢性疼痛に対する患者と医師の意識比較調査」でも、

■「治療目標を確認した」と認識しているのは、医師では61.2％、患者では34.3％
■医師の91.3%が患者と治療内容について「十分に対話している」と思っている。一方、通院中患者で「十分に対話している」と思っているのは73.8％

と医師と患者間のミスコミュニケーションの問題は多い。患者とのコミュニケーションのあり方を見直してみてはいかがだろうか。

住谷昌彦先生（東京大学医学部附属病院　麻酔科痛みセンター　緩和ケア診療部部長）

2000年3月　筑波大学医学専門学群卒業
2000年4月　大阪大学医学部附属病院麻酔科研修医
2001年6月　国立大阪病院（現：大阪医療センター）麻酔科研修医
2002年6月　国立療養所刀根山病院麻酔科
2003年4月　大阪大学大学院医学系研究科生体統御医学麻酔集中治療 医学講座・大学院入学
2006年9月　大阪大学医学部附属病院疼痛医療センター（兼任）
2007年3月　大阪大学大学院修了（医学博士取得）
2007年4月　大阪大学大学院医学系研究科生体統御医学麻酔集中治療　医学講座・医員
2008年4月　東京大学医学部附属病院麻酔科痛みセンター・助教
2010年4月　大阪大学大学院医学系研究科生体統御医学（麻酔科）講 座・招聘教員（兼任）
2010年4月　大阪大学大学院医学系研究科生体統御医学（麻酔科）講 座・招聘教員（兼任）