活用したいと要望が高い全大腸内視鏡、本当に有効か

国立がん研究センターは11月27日、「有効性評価に基づく大腸がん検診ガイドライン」2024年度版を公開し、同ガイドライン（GL）作成における検討内容をまとめて発表した。検討は、同センターがん対策研究所検診研究部の研究グループが行った。

画像はリリースより
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同GLは、2005年版を公開後19年が経過しており、その間に報告された大腸がん検診に関する新たな研究の科学的根拠を明確にまとめることが求められていた。

日本では1992年より便潜血検査免疫法による大腸がん検診が公的に実施されている。しかし、検診受診率と精密検査受診率が低いため、大腸がん死亡率の減少は十分ではない。近年、全大腸内視鏡を検診において活用したいという要望が高まっており、大腸内視鏡検査の有効性を含めた科学的根拠を吟味し、課題を整理する必要性に迫られていた。また、現在検診で使用されている便潜血検査免疫法の実施方法に関する課題についても検討する必要があった。

便潜血検査免疫法は、利益＞不利益で推奨A

2024年度版では、便潜血検査免疫法（以下、免疫法）と全大腸内視鏡検査（以下、全大腸内視鏡）の利益（大腸がん死亡率減少効果）と不利益（偽陽性、過剰診断、全大腸内視鏡検査の偶発症、精神的負担）を比較して、有効性の検討を行った。

その結果、便潜血検査免疫法は「推奨グレードA」とすることにした。がん検診の利益となる死亡率減少効果について、免疫法は無作為化比較対照試験（RCT）で死亡率減少効果が証明されている「便潜血検査化学法」（免疫法の前に実施されていた検査法、免疫法よりも感度が低い）と同等以上の死亡率減少効果が期待できる。また、1万人を対象に大腸がん検診を行ったと仮定した場合の大腸がん検出数は、免疫法は24人、化学法は14人だった。

がん検診の不利益はNumber Needed to Scope（以下、NNS）という偽陽性の指標を用いて検討した。NNSは、免疫法による陽性者数を精密検査（全大腸内視鏡）で実際に大腸がんが発見された発見数で割った値だ。大腸がん1例を発見するために必要な精密検査数であり、NNSが大きいほど不必要な精密検査数が多いことを意味する。その結果、免疫法でのNNSは13、化学法は11で大差はなかった。NNSの他にも免疫法の不利益はあるが、それらを総合しても利益が不利益を上回ると判断されるため、「対策型検診・任意型検診としての実施を勧める」とした。

全大腸内視鏡検査、「証拠の信頼性は低く対策型検診では推奨されない」

がん検診の利益となる死亡率減少効果について、全大腸内視鏡の観察研究では大腸がん死亡率減少効果が示されているが、検査目的が診療（有症状者などハイリスク者）なのか検診（平均リスク者）なのか明確に区別されていないという特徴がある。そのため証拠の信頼性は低いと判断された。追加で実施した代替指標評価でも、参照基準としたS状結腸鏡検査（以下、S状結腸鏡）の検出率を上回ることができなかった。代替指標評価では、研究参加者全員（検査の受診・非受診に関わらず）で解析を行うが、大腸内視鏡検査の受診率が他の検査よりも低いことが効果を検出しにくい理由と考えられた。

また、1万人を対象に大腸がん検診行ったと仮定した場合の大腸がん検出数は、免疫法は14人、S状結腸鏡は16人、全大腸内視鏡は11人だった。さらに、がん検診の不利益として各検査法のNNSは、免疫法20、S状結腸鏡17、全大腸内視鏡200だった。総合すると、「全大腸内視鏡は死亡率減少効果を示すものの、証拠の信頼性は低く対策型検診では推奨されない」とし、推奨グレードCとした。

任意型検診においては利益と不利益に関する適切な情報を医療者と検診対象者が共有し、医療者は検診対象者の判断を支援する必要がある。

免疫法の検出感度84％特異度92％、2005年当時から大幅に向上

複数の研究結果をとりまとめ、免疫法の感度と特異度も計算した。大腸がんを検出する感度は84％、特異度は92％だった。2005年版当時の免疫法の感度55.6から92.9％（国内）、30から87％（国外）に比べて、現在国内外で使用されている免疫法の感度が大幅に向上したことが明らかになった。

免疫法を推奨する対象年齢、検診間隔、採便回数も明示

今回の検討では、2005年版で明示していなかった検診対象年齢、検診間隔、採便回数を明示した。対象年齢は「40歳～74歳」を推奨するが、45歳または50歳開始も許容される。40歳以上を対象に大腸がん検診が実施されているにもかかわらず、40代と50代の大腸がん罹患率は国際的に高いレベルにあることを重視して決定した。ただし、若年者ほど検診の不利益であるNNSが大きく、他国の検診開始年齢は50歳が多いことから、45歳または50歳開始も許容された。他方、終了年齢に関しては、対策型検診ではさまざまなレベルの身体機能を持つ高齢者が受診するため、精密検査や治療に伴う偶発症や合併症を考慮して74歳で検診を終了することが妥当であると判断した。また、検診間隔を1年から2年にすること、採便回数も1回法でも2回法どちらでも可能とした。

カットオフ値の設定、郵送法などは今後も検討

大腸がんの対策型検診として免疫法を引き続き推奨する。ただし、免疫法のカットオフ値（検査陽性と判定する便中ヒトヘモグロビン値）の設定など運用に関する課題や郵送法は今後の検討課題として残っている。「全大腸内視鏡に対する今回の評価はあくまで健常者を対象としたスクリーニング検査としての評価であり、便潜血検査陽性者への精密検査や内視鏡治療における重要性に関しては、決して揺るがないものである。全大腸内視鏡による検診の死亡率減少効果を調べる無作為化比較対照試験が国内外で進行中であり、その結果が公表された後に再評価を行う」と、研究グループは述べている。（QLifePro編集部）