事例の一つは、患者の苦痛緩和目的でミタゾラム調製液とモルヒネ塩酸塩調製液をそれぞれシリンジポンプで持続投与する際に、注射器の交換間違いをしたというもの。モルヒネのシリンジポンプの残量アラームが鳴った際、看護師はミタゾラムのアラームと思い込み、患者のリストバンドと交換する注射器のラベルをバーコード認証した際、電子カルテ画面に患者にオーダーされた薬剤であることを示す「○」が表示されたため正しいと判断し、交換間違いが発生したという。