■報告書を公表

日本医療機能評価機構は、今年１月から３月までの医療事故情報等をまとめた報告書を公表した。新たな事例として、手術前患者等に用いるアドレナリンの希釈倍数の呼称の認識違いから過量投与が行われ、血圧急上昇など循環器系の機能に大きな影響を与えていたことが明らかになった。
アドレナリンを有効成分とする「ボスミン注１mg」「ボスミン外用液０・１％」は、心肺蘇生時やアナフィラキシーショック発症時の第一選択薬として心停止ショック時の補助治療などに用いられ、投与量によっては、心室性期外収縮や急激な血圧上昇を誘発する可能性がある。そのため、アドレナリンの希釈倍数間違えがないよう、「ボスミン注１mg」と「ボスミン外用液０・１％」はアドレナリン原液の１０００倍希釈液であるとして「１０００倍ボスミン」と呼ばれる。

今回、キシロカイン注射液１％エピレナミン含有などのアドレナリン含有製剤にも「10万倍ボスミン」などの表現で呼んでいる実態が明らかになり、こうした希釈の間違いに関連した事例が１～３月までに５件報告された。