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PMDA 医療安全情報-チューブやラインの抜去事例について-

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2013年03月07日 AM09:13

気管切開チューブの抜けに注意を

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構は、「医療安全情報No.36」に 「チューブやラインの抜去事例について」を2013年3月5日に掲載した。

報告されている事例は、

人工呼吸器装着中の患者の体位変換を行った際、気切開チューブや呼吸回路を保持していなかったために、気管切開チューブが抜けてしまった

点滴中の患者が院内を歩行中、輸液ラインが廊下の手すりに引っかかり、抜けてしまった。

などとなっている。体位変換時やベッド等への移動時、また、患者が院内を歩行している場面などでチューブやラインの抜去が発生しているため、注意をして欲しいとしている。

(この画像はイメージです)

慌てて挿入をしないこと

医薬品医療機器総合機構では、「PMDA医療安全情報No.30」「気管チューブの取扱い時の注意について」、また「PMDA医療安全情報No.35」においては「気管切開チューブの取扱い時の注意について」という情報を発出している。

「気管チューブの取扱い時の注意について」では、「抜けかかっているチューブを発見した場合、慌てて再挿入をしないこと」「気管切開チューブの取扱い時の注意について」では、「気管切開チューブの抜けを防ぐために、固定ひもがゆるんでいないか、回路の重みで引っぱられていないかなど、定期的に確認すること」「気管切開チューブの再挿入が困難となる場合に備えて、気管挿管の準備などを整えておくこと」について、注意がされている。

なお、「チューブやラインの抜去事例について」では、特に、認知症患者に関する事例が多く報告されているためより注意が必要である。

▼外部リンク

PMDA医療安全情報No.36
チューブやラインの抜去事例について
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/

PMDA医療安全情報No.35
気管切開チューブの取扱い時の注意について
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/

PMDA医療安全情報No.30
気管チューブの取扱い時の注意について
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/

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