独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）は、医薬品の適正使用に関する情報をホームページ上で公開している。

（この写真はイメージです）

この情報は薬局ヒヤリ・ハット事例集と呼ばれるもので、医療の安全対策に関する情報を医療関係者間で共有するとともに、国民に対しても提供することで、医療の安全対策を促進することを目的として作成されたものだ。

薬局から収集したヒヤリ・ハット事例を分析し、事故事例や改善策の具体例などとともにまとめた内容となっている。

今回10月に新しく掲載された情報は、「ノルバスクとノルバデックスの誤処方・取り違えにご注意ください」、「テラビック錠250mgによる重症薬疹に関する注意喚起の件」、「セロクエルとセロクラールの販売名類似による取り違え注意のお願い」などだ。

新しく掲載された情報の一つに、ノルバスクとノルバデックスの誤処方・取り違えに関するものがある。

ノルバスクはファイザー株式会社が販売している、主に高血圧狭心症の治療薬として使用されており、一方のノルバデックスはアストラゼネカグループから販売されている抗乳癌剤であるが、両者は名称が似ているため、誤処方による事故が発生している。

事故はノルバスクの採用先、未採用先のどちらにおいても発生しており、その原因は聞き間違いや記入・入力ミスなどの人的なものだけでなく、システム的なものもある。

PMDAはこれらの事故事例に対して、「薬品名だけではなく、薬効成分も併記する」、「オーダリングシステムにアラート機能を持たせる」、「処方薬の確認体制を強化する」など、具体的な改善案を提示して、薬局や病院などの医療機関に注意を呼びかけている。

▼外部リンク

医薬品医療機器総合機構ホームページ
http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/file/