読影せず「異常なし」の通知が送られてしまう
群馬県健康づくり財団は、平成23年度の板倉町で行った肺がん検診のレントゲン画像を喪失していたことを発表しました。
喪失したのは、総受診者3,435名中79名のレントゲン画像データ。しかも、読影(判定)前に喪失しておきながら、読影(判定)をしない状態で「異常なし」の検診結果を発行していました。
(この画像はイメージです)
人為的なミスと確認ミスが原因か?
群馬県健康づくり財団では、昨年分と今年度分のレントゲン撮影の結果を比較しようとして、このミスに気がつきました。
原因としては、人為的ミスにより検診車から財団のサーバーに画像が転送されず、財団側もデータがきちんと送られてきたかの確認をしていなかった2重のミスが重なったと考えられています。
受診者への検診結果の通知を作成するソフトは、事前に「異常なし」と設定されており、医師は、サーバーに登録されているデータを判定し、異常がある場合に結果を入力するしくみになっていました。
そのため、読影をしない状態でもミスに気付かれないまま、「異常なし」という通知が79人全員に送られてしまいました。
群馬県健康づくり財団では、検診結果を誤発行した79名に対し、個別に訪問して謝罪し、必要な方についてはレントゲンの再撮影を行っているそうです。
▼外部リンク
群馬県健康づくり財団
http://www.gunma-hf.jp/apology.html