取り違い防止のため商品名を変更
6月22日、αβ遮断薬のアルマール(一般名:アロチノロール塩酸塩)の商品名が、アロチノロール塩酸塩へと変更された。
アルマールは、血圧を下げる薬として、高血圧症のほか、狭心症や不整脈の治療のほか、手のふるえを抑えるのにも使用されている。
ヒヤリ・ハット事例を元に
今回、商品名の変更になったきっかけには、経口糖尿病治療薬のアマリール(一般名:グリメピリド)と取り違えて処方し、死亡例を含む医療事故やヒヤリ・ハット事例発生していたことが、日本医療機能評価機構によって発表されたことにある。
そのため、名称類似薬との取り違い防止を図るためにも、アルマール錠5がアロチノロール塩酸塩錠5mg「DSP」に、アルマール錠10がアロチノロール塩酸塩錠10mg「DSP」へと名称が変更された。
アロチノロール塩酸塩表記の製品は、7月中旬から出荷される予定で、アルマール表記のものに関しては2013年3月末で経過措置期間満了となる。
日本医療機能評価機構は、アルマールとアマリールの主な取り違え事例として、医師によるカルテの入力ミスや、処方画面の確認ミス、薬剤師の取り違えといった過去実際にあった事例を挙げている。
今回の商品名変更が、医療現場における事故防止に活かされることが期待される。
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