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【医療事故】兵庫県 平成23年度第4四半期における医療事故発表

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2012年06月14日 PM12:00
1月~3月の医療事故は2件

兵庫県病院局企画課は、平成23年度第4四半期(平成24年1月~3月)に発生した医療事故について発表をしました。

兵庫県では、医療における安全管理を向上させるとともに、病院運営における透明性を高め、県民から信頼され安心できる県立病院を実現するために、県立病院にて発生した医療事故を公表しています。

発表された医療事故は、兵庫県立尼崎病院と兵庫県立西宮病院の2件となりました。

チューブが体内に残ったまま2年間

尼崎病院で発生した医療事故は、平成21年7月に男性患者に人工股関節をはめ込む手術を行った際に発生。人工股関節置換術後のドレーンチューブ抜去の際、チューブの先端が断裂し、体内に残ってしまいました。

その際医師は気がつかず、平成23年12月に別の疾患でレントゲン写真を撮った際、体内に異物が残っていることが判明。男性は今年1月に除去をする手術を受けましたが、歩行障害はないそうです。

また、西宮病院では、今年1月に女性患者に白内障手術を行った際に発生。女性患者に誤って別の患者用のレンズを挿入してしまいました。

術後の検査で判明したため、再手術を行いましたが、女性患者の視力に影響はないそうです。

両病院では以下の再発防止策を徹底するとしています。

◇尼崎病院◇
【事故の原因】

チューブに想定以上負荷が掛かったものと考えられる
【対応策】
より強度の高いドレーンへ切り替える
◇西宮病院◇
【事故の原因】

電子カルテの誤操作により別の患者のレンズを選択したため
【対応策】
術前の確認を徹底する

▼外部リンク

兵庫県
平成23年度第4四半期(平成24年1月~3月)の医療事故について
http://web.pref.hyogo.lg.jp/

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