現在も発見に至らず
東京都新宿区の国立国際医療研究センターは、2012年5月21日、毒物指定の筋弛緩薬「ロクロニウム（エスラックス）」1バイアルを紛失したと発表しました。
紛失が判明したのは、5月12日。「ロクロニウム（エスラックス）」が、1バイアル足りなくなっており、5月22日現在も発見に至っておらず、同センターでは、「院内における事故の発生および再発の防止に資する事案」として、15日に緊急の院内医療安全推進委員会を開き、対応・再発予防策等を講じています。
15日に警察に届け出
同センターによると、「ロクロニウム（エスラックス）」は、手術室内の薬品保冷庫に50バイアルを常備しており、12日2時30分頃、夜勤看護師が数を確認したところ、不足していることに気がついたそうです。
同センターでは、今後の対策として
・薬品保冷庫の鍵は、常時責任麻酔科医とリーダー看護師が所有する。
・使用医師が取り出す際と返納する時、鍵保有者と使用医師でダブルチェックし、チェック表に取り出し本数を記入する
・使用医師が取り出す際と返納する時、鍵保有者と使用医師でダブルチェックし、チェック表に取り出し本数を記入する
等を徹底するとしています。
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