No.01の情報提供後も類似事例が報告
公益財団法人日本医療機能評価機構は、2012年5月15日付で、医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.66「インスリン含量の誤認(第2報)」を、公開しました。
医療安全情報No.66は、医療安全情報No.1(2006年12月)で情報提供をしたインスリン含量の誤認について、類似の事例が8件報告されていることから、再度情報提供する形となっています。
経験年数が1年未満の医師や看護師による誤認
医療安全情報No.66によると、インスリンの単位誤認による、過量投与のため、低血糖となってしまう事例が再び報告されており、8件の報告のうち、3件は経験年数1年未満の医師や看護師によるものだそうです。
なお、誤認事例が発生した医療機関では、
インスリンの濃度は100単位/mLで、1バイアル1000単位(10mL)
であることを周知徹底し、誤認を防いでいるそうです。
▼外部リンク
公益財団法人日本医療機能評価機構
http://jcqhc.or.jp/
医療安全情報No.66「インスリン含量の誤認(第2報)」
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_66.pdf