医師1000人に調査

株式会社ケアネットが2013年1月17〜18日、自社の医師会員1000人に対し、「ヒヤリ・ハット（医療事故には至らなかったが、場合によっては事故につながったかもしれないエピソード）とその報告」についてアンケート調査を行った。

（Wikiコモンズより引用）

過去1年間の「ヒヤリ・ハット」経験頻度について尋ねたところ、『週に一度』（5.7％）、『月に一度』（26.3％）を合わせて約3人に1人が月に一度以上「ヒヤリ・ハット」に遭遇していると回答。『半年に一度』は32.6％、『年に一度』は20.4％で、『なし』と答えた医師は14.4％だった。

『薬剤の処方・投与』で最も多い

どのような場面で「ヒヤリ・ハット」を経験したかを尋ねたところ（複数回答）、多い順に『薬剤の処方・投与』（56.3％）、『治療・処置』（36.2％）、『転倒・転落』（17.6％）、『検査』（9.8％）と続くが、「報告は形式的で成果が上がっていない。誤薬と転倒のみが表立っていて、もっと問題視すべき事象は表に出ないまま」「報告数を増やすため些細なものも報告している｣などの声も挙がった。

約6割が報告しないことがある

ヒヤリ・ハットの報告の有無を尋ねたところ、全体の41.1％が『全て報告する』、45.0％が『報告しないことがある』、13.9％が『全く報告しない』と回答。

報告しない理由を尋ねたところ、全体の46.0％が『レポート作成等に手間がかかるため』、23.0％が『院内に報告の仕組みがないため』、19.4％が『報告しても事故防止に役立たないと思うため』、2.2％が『責任追及されるあるいは評価・懲罰に関わるため』、9.3％が『その他』と回答した。

しかしその内訳は勤務施設によって異なり、「報告義務医療機関」や「参加登録申請医療機関」（医療事故情報収集等事業の参加に希望する医療機関）ではない診療所・クリニック（19床以下）においては『報告の仕組みがない』が約6割に上った。

報告書は記名式、紙ベースが多い

ヒヤリ・ハット報告体制、および医療安全対策について尋ねたところ（複数回答）、38.6％が『スタッフ用医療安全マニュアルがある』、38.4％が『報告されたヒヤリ・ハットに関し定期的な会議にて検討・分析している』、36.8％が『医療安全に関わる研修・セミナーを実施している』、29.9％が『報告件数・内容などが集計され院内に発表される』と回答した。

実名を明かすか否かについては『報告は記名式である』は35.5％、『報告は匿名式である』は17.2％であった。

紙媒体か電子媒体かについては『電子化された報告システムを導入している』が32.3％、『報告書は紙ベースである』が44.9％であった。

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