インスリン注入器を用いて患者にインスリンを投与する時に、別の患者の注入器と取り違えた事例は２件。具体的には、患者に「ヒューマログ注カート」３単位を皮下注射する指示に対し、看護師は注射伝票で指示を確認したが、インスリン注入器の患者の氏名が書かれたキャップの本体に「ヒューマログミックス50注カート」のカートリッジが付いていた。