名張市立病院では、医療事故防止マニュアルに従って、23年度の医療事故等の公表を行った。

重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくないヒヤリとしたりハッとした「ヒヤリハット」の件数は、683件で、内訳は、間違いが発生したが、患者には実施されなかったものが、426件、間違いにより、患者への実害はなかったが、何らかの影響を与えた可能性があるか、観察の必要性が生じたものが、257件であった。

（Wikiメディアより引用）

一方医療事故件数は、事故により、患者のバイタルサインに変化が生じたか、検査の必要性が生じたレベル2が20件、事故のため、治療の必要性が生じた場合や、必要でなかった治療・処置が発生し、それにより入院日数が増加した。または事故により、軽度・中等度の障害が残ったレベル3が1件であった。

レベル3の医療事故は、60歳代の女性患者において、転倒の措置をあらかじめとっていたにもかかわらず転倒した結果、左前額部に深い切創を負い、3針の縫合と化膿防止の抗生剤の内服を行った。血圧・ 脈拍やCT検査結果に異常なく、手足のしびれ等神経症状の訴えはなかったという。本件に関し、今後は、入院の際の転倒・転落の危険度評価を再確認し、環境を整えるなど、できるだけリスクが低減できるよう対応策を講じていく方針であると発表している。

▼外部リンク

名張市立病院　「平成２３年度名張市立病院医療事故等の公表について」
http://nabari-city-hospital.jp/news/documents/